Solicitud de Ingreso

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    Fecha de Nacimiento*:

    Lugar de Nacimiento*:

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    ¿Está atendido/a actualmente?*:

    ¿Por quién?*:

    ¿Qué tipo de Habitación solicita?*

    *Nota: En caso de necesitar ayuda permanente
    no puede solicitar una individual.

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    Enfermedad Principal

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