Por favor a continuación dispone de un formulario, cuya cumplimentación es necesaria para solicitar el ingreso en nuestra residencia:
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Su nombre*:
Sus Apellidos*:
Estado Civil*:
DNI*:
Fecha de Nacimiento*:
Lugar de Nacimiento*:
Profesión Ejercida*:
Domicilio*:
Ciudad*:
Código Postal*:
¿Está atendido/a actualmente?*:
¿Por quién?*:
¿Qué tipo de Habitación solicita?*
*Nota: En caso de necesitar ayuda permanente no puede solicitar una individual.
—Por favor, elige una opción—Individual VálidoDoble VálidoAsistido IndividualAsistido Compartida
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Enfermedad Principal
Enfermedad por la que requiere el ingreso
(por favor especifique clara y detalladamente su situación actual)
Su número de teléfono*:
Su Email*:
Observaciones
Aviso legal
Acepto los terminos y condiciones obligatoriamente el aviso legal.
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