Solicitud de Ingreso

Por favor a continuación dispone de un formulario, cuya cumplimentación es necesaria para solicitar el ingreso en nuestra residencia:

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Sus Apellidos*:

Estado Civil*:

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Lugar de Nacimiento*:

Profesión Ejercida*:

Domicilio*:

Ciudad*:

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¿Por quién?*:

¿Qué tipo de Habitación solicita?*

*Nota: En caso de necesitar ayuda permanente
no puede solicitar una individual.

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Enfermedad Principal

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(por favor especifique clara y detalladamente su situación actual)

Su número de teléfono*:

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Observaciones

Aviso legal
Acepto los terminos y condiciones obligatoriamente el aviso legal.


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